Onderzoeksrapport luchtvaartongeval NH-90 helikopter (19 juli 2020)
Beter toerusten voor veilige taakuitvoering
02-12-2021 Een defensieorganisatie die worstelt met de onvolkomen ervaringsopbouw en te zware belasting van militairen en de ambities om inzet en missies doorgang te laten vinden. Dit beeld roept het onderzoek van de Inspectie Veiligheid Defensie (IVD) op naar het ongeval met een maritieme NH-90 helikopter nabij Aruba op 19 juli 2020, waarbij twee inzittenden om het leven kwamen. Het onderzoek onderstreept het belang van de opleiding en training van militairen om hun taken en neventaken op de juiste wijze te kunnen uitvoeren. Bovendien moeten zij de benodigde middelen hebben en de kennis om die op een juiste manier te gebruiken.
“Nog te weinig worden voorvallen herkend als symptomen van een organisatie die structureel onder druk staat en blijft het verleidelijk tekortkomingen als incidenteel af te doen”, aldus Wim Bargerbos, Inspecteur-Generaal Veiligheid. “De kernvraag wat omwille van de veiligheid nog aanvaardbaar is, wordt niet vaak genoeg gesteld.”
Het ongeval in de Caribische zee
Op zondag 19 juli 2020 verongelukte een NH-90 maritieme helikopter van het Defensie Helikoptercommando tijdens een oefenvlucht vanaf het Ocean Going Patrol Vessel Zr.Ms. Groningen in de omgeving van Aruba in zee. Direct na het ongeval startte vanaf het schip de reddingsactie om de helikopterbemanning in veiligheid te brengen. De twee bemanningsleden die zich achter in de helikopter bevonden, slaagden erin uit de helikopter te ontsnappen. De beide bemanningsleden voorin de cockpit overleefden het ongeval niet.
De inspectie onderzocht wat het ongeval veroorzaakte en waarom het zich kon voordoen. Ze onderzocht de factoren die een rol speelden bij de ontsnapping van de bemanningsleden uit de helikopter en het verloop van de zoek- en reddingsacties vanaf het schip.
Het te water raken van de helikopter
Er zijn in het onderzoek geen aanwijzingen gevonden dat invloeden van buitenaf, zoals
het weer en omstandigheden rondom het schip of technisch falen van de helikopter, het ongeval hebben doen ontstaan. In de gebeurtenissen voorafgaand aan het ongeval identificeerde de inspectie enige factoren die mogelijk het (niet) handelen van de bemanning verklaren, zoals een verminderd omgevingsbewustzijn, een beperkt risicobewustzijn en de mogelijkheid dat de vlieger dacht dat de helikopter zich in een Vortex Ring State¹ bevond.
Hoewel de cockpitbemanning voldeed aan het vereiste vaardigheidsniveau, ziet de inspectie in haar onderzoek toch aanleiding aandacht te vragen voor het leren omgaan met complexe vliegmanoeuvres in opleiding en training en de ervaringsopbouw van boordvliegers tegen het licht te houden.
Het ontsnappen uit de helikopter
De overlevingskans van helikopterbemanningen na het neerstorten in zee wordt groter naarmate overlevingstrainingen realistischer zijn en als men traint met de overlevingsmiddelen die ook aan boord van de helikopter zijn. De inspectie stelt vast dat de moeilijkheden die de bemanning bij de ontsnapping uit de helikopter ondervond mede te wijten zijn aan het verschil tussen trainingsmiddelen en operationele middelen.
De zoek- en reddingsacties vanaf het schip
De IVD concludeert dat de scheepsbemanning veerkracht toonde bij de reddingsactie; ze handelde naar beste vermogen en individuele bemanningsleden deden meer dan van hen mocht worden verwacht. Het onderzoek heeft echter ook aspecten in beeld gebracht die de redding van de helikopterbemanning hebben vertraagd en bemoeilijkt. De bemanning was niet optimaal toegerust om slachtoffers uit een gecrashte helikopter te bevrijden en drenkelingenzorg te verlenen.
Aanbevelingen
De Inspectie Veiligheid Defensie doet op basis van haar onderzoek vijf aanbevelingen.
- Houd de ervaringsopbouw van NH-90-vliegers tegen het licht om vliegoperaties veilig te kunnen uitvoeren.
- Zorg dat de overlevingstraining en middelen van helikopterbemanningen zoveel mogelijk aansluiten op de operationele omstandigheden aan boord.
- Voorzie de scheepsbemanning van de juiste kennis en middelen om slagvaardig te kunnen reageren en met kennis van zaken op te treden bij onvoorziene gebeurtenissen, nood of crisis.
- Organiseer de zorg op het schip zo dat deze aansluit op de operationele omstandigheden en de te voorziene situaties (scenario’s). Maak duidelijk wat aanvaardbaar is en wat niet en pas de opleiding en training van medisch personeel hierop aan.
- Beoordeel het rollenplan aan boord van het schip en wees alert op conflicterende rollen die in voorkomend geval effectief handelen tijdens calamiteiten kunnen belemmeren.
Lees het onderzoeksrapport en bijlagen via de link hieronder.
| Vortex Ring State: Dit is een vluchtconditie waarbij een helikopter door recirculatie van de luchtstroom door het rotorsysteem ondanks hoog geselecteerd vermogen snel hoogte verliest en waarbij de controle over de helikopter sterk verminderd is. |