Onderzoeksopzet zwembadongeval
Aanleiding
In de nacht van donderdag 18 oktober op vrijdag 19 oktober 2018 is tijdens een zwemoefening in het kader van de elementaire commando-opleiding een van de cursisten, een korporaal in opleiding bij het Korps Commandotroepen (KCT), tijdens het zwemmen onwel geworden. De cursist is uit het water gehaald waarna een instructeur en militaire gewondenverzorgers hem hebben gereanimeerd. Vervolgens is hij per ambulance naar het ziekenhuis vervoerd. Op zondag 21 oktober is de cursist in het ziekenhuis overleden.
De doelstelling van de IVD is bij te dragen aan een veiliger defensieorganisatie. Met dit onderzoek wil de IVD nagaan of er oorzaken zijn binnen de opleiding die mogelijk hebben bijgedragen aan het onwel worden van de cursist en of er leerpunten te halen zijn uit dit voorval.
Probleemstelling
Het onderzoek richt zich in eerste instantie op de toedracht van het ongeval, waarbij de omstandigheden, de opzet en de uitvoering van de zwemoefening worden onderzocht. Het onderzoek gaat niet in op de kwaliteit van de verleende zorg na het voorval, tenzij daartoe alsnog aanleiding ontstaat.
Centrale onderzoeksvraag
Wat is er die bewuste ochtend gebeurd, hoe is dit te verklaren en wat is hiervan te leren?
Onderzoeksaanpak
Om de onderzoeksvragen te beantwoorden:
• doet de inspectie documentenonderzoek naar procedures voor het verzorgen van onderricht, met de nadruk op zwemonderricht tijdens de KCT opleiding,
• houdt ze interviews met betrokkenen en verantwoordelijken,
• bestudeert ze de registratie van de besluitvorming en informatievoorziening.
Relatie met overige onderzoeken en instanties
De Koninklijke Marechaussee onderzoekt in opdracht van het Openbaar Ministerie (OM) of er sprake is van mogelijk strafbare feiten.
Publicatie
De Inspecteur-Generaal Veiligheid zal het rapport aan de bewindspersonen van Defensie aanbieden. Zij sturen het vervolgens conform de Aanwijzingen inzake de rijksinspecties, al dan niet voorzien van een beleidsreactie, binnen zes weken naar de Tweede Kamer. De IVD plaatst het rapport op deze website.