Onderzoeksopzet blikseminslag Ossendrecht tijdens mbo-opleiding Veiligheid en Vakmanschap (VeVa)
Aanleiding
In de ochtend van 19 juni 2019 zijn leerlingen van de mbo-opleiding Veiligheid en Vakmanschap (VeVa) getroffen door een blikseminslag. Het ongeval gebeurde tijdens de beroepspraktijkvorming (BPV) bij de luchtmacht. Het ongeval vond plaats op het militaire oefenterrein bij Ossendrecht. Dertien leerlingen raakten lichtgewond en één leerling zwaargewond.
Probleemstelling
De doelstelling van de Inspectie Veiligheid Defensie is een veiligere defensieorganisatie te bevorderen. Met dit onderzoek wil de IVD verklaren hoe het ongeval kon gebeuren. Verder wil ze onderzoeken hoe het risico op dit type voorvallen herkend en beheerst kan worden. Het doel van dit onderzoek is lessen te trekken om de veilige uitvoering van de BPV van VeVa-leerlingen te verbeteren. Wellicht kunnen inzichten ook van toepassing zijn in soortgelijke oefeningen voor militairen.
Centrale onderzoeksvragen
De volgende centrale onderzoeksvragen zijn aan de orde in het onderzoek:
- Wat is er die bewuste ochtend gebeurd?
- Hoe is dit te verklaren?
- Welke lering kan Defensie hieruit trekken?
Deelvragen
Om antwoord te geven op de centrale onderzoeksvraag, beantwoordt het projectteam ook een aantal deelvragen, zoals:
• Hoe verliep het opleidingsprogramma op de ochtend van 19 juni?
• Wat waren de weersvoorspellingen tijdens de velddienstdagen?
• Welke informatie over weersvoorspellingen en actuele weersomstandigheden waren bij de instructeurs bekend?
• Op welke manier en door wie werden de instructeurs geïnformeerd over de weersomstandigheden tijdens velddienstdagen?
Op het gebied van risicobeheersing:
• Hoe is er van te voren een inschatting gemaakt van de risico’s tijdens de BPV?
• Hoe werd er in de praktijk omgegaan met risico’s tijdens de BPV?
Onderzoeksaanpak
Het onderzoek bestaat uit het verzamelen van feiten en documenten. Er worden interviews gehouden met betrokken leidinggevenden, instructeurs en materiedeskundigen. Vervolgens wordt de informatie uit de interviews en documenten geanalyseerd. De IVD legt de toedracht, analyse, conclusies en aanbevelingen vast in een rapport.
Publicatie
De Inspecteur-Generaal Veiligheid biedt het uiteindelijke onderzoeksrapport aan de bewindspersonen van Defensie aan. Zij sturen het vervolgens conform de Aanwijzingen inzake de rijksinspecties binnen zes weken naar de Tweede Kamer, al dan niet voorzien van een beleidsreactie. De IVD plaatst het rapport dan op haar website www.ivd.nl waarmee het rapport openbaar is.